FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN -- REGISTRATION FORM

III Carrera-Marcha Solidaria Fundación "Juntos Mejor"

 Orihuela, Domingo 22 de Noviembre de 2015 a las 10:30 horas

Las inscripciones para la CARRERA se pueden hacer a través de este formulario. Las inscripciones para la MARCHA NO SE PUEDEN HACER AQUÍ.

Precios de la inscripción: 6 Euros.

Como pagar: Ingreso en cuenta o transferencia bancaria en la cuenta de la Caixa: 2100 3031 80 2200592124 cuyo titular es la Fundación "Juntos Mejor".

Se deberá mandar además, por correo electrónico, el justificante de ingreso bancario del importe correspondiente a la inscripción para la carrera a pie, a la siguiente cuenta: info@fundacionjuntosmejor.com

Importante: Poner vuestro nombre y apellidos o el nº del DNI en el concepto del ingreso bancario para la carrera a pie.

    Nota Importante:  Los campos marcados con (*) es obligado rellenarlos, sin ellos el formulario no será enviado y por tanto la inscripción no será válida.

    Note: Fields marked with (*) are required completion, without them the form is not sent and therefore the registration is invalid.

    Si tienes el justificante de pago, también puedes adjuntarlo para agilizar la confirmación de la inscripción.

  Apellidos y Nombre: (*)
  D.N.I: (*)
  Fecha de Nacimiento (día-mes-año): (*)
  Dirección:
  Código Postal:
  Localidad (Provincia):
  Teléfono:
  Club: (*)
  Sexo:  
  Corredor Local:
  Federado:
  Número Ficha Federativa:  
  Código Chip Amarillo (No es necesario):  
  E-Mail: (*)
 
 
  Adjuntar fichero de pago (jpg, gif, bmp, pdf) Max.1Mb :